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2018 年血胆固醇管理指南更新

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2018 年 

 血胆固醇管理指南更新

作者:Yun Man, PharmD, Umass memorial Medical Center

审核:韩毅,山东省佛山医院

根据美国疾病预防与控制中心(CDC) 的统计,在2011年到2012年间,美国成年人超过一半(55%)需要或者正在使用降血脂的药物,血脂紊乱一直是门诊服务中最重要的需进行管理的疾病之一。

2018年11月American Heart Association Scientific Session发布了AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA 血胆固醇指南更新,最新的指南里包含美国食品药品监督管理总局(FDA) 审核通过的新型降胆固醇药物和更准确的二线ASCVD风险评估及决策的工具,以及其他方面推荐意见的改变。


在最新的指南中, 终生保持使心脏健康的生活方式仍然被推荐作为非药物治疗的首选。但当饮食和运动仍然无法控制血脂时,延续了2013年版本中的建议,他汀类药物仍然是治疗高胆固醇血症和预防高血脂引起的心血管疾病的第一选择。他汀类药物按照不同的剂量可分为低、中、 高这三种强度。患者使用他汀治疗时,因剂量和药物反应的个体差异,很可能会出现不同程度的胃肠道和神经肌肉的不良反应。指南建议应根据患者本身的动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)风险和个人反应选择剂量,例如:

01


年龄在40岁到75 岁的糖尿病患者且 LDL-C ≥70 mg/dL (1.8mmol/L),建议不需进行10年ASCVD发病风险评估就应当使用中等强度的他汀类药物。

02


年龄在40岁到75 岁的非糖尿病患者且 LDL-C ≥70 mg/dL (1.8mmol/L),但 10年ASCVD发病风险,如讨论后他汀治疗有益于患者,建议使用中等强度的他汀类药物。

03


已临床诊断ASCVD 的患者,建议降低LDL-C应使用高强度的他汀类药物或者使用患者能耐受的最大剂量。


2018年的指南更新了非他汀降胆固醇药物(non-statin)的选择。一般非他汀药物应与他汀药物联合使用以更加有效的控制胆固醇。二线的降胆固醇药物PCSK9抑制剂(PCSK 9 inhibitors)是2015 年FDA 审核通过的新药。目前有两种PCSK 9抑制剂上市,分别是Alirocumab (Brand name: Praluent) 和 Evolocumab (Brand name: Repatha) 。两者均是通过阻止PCSK 9 介导的低密度脂蛋白受体(LDLR)降解,使 LDLR 最大程度的结合LDL, 从而降减低LDL-C。本版指南增加了PCSK 9抑制剂使用建议,例如:

01


临床诊断ASCVD的患者,其风险为极高危,如果患者已经接受了能承受的最大强度降低LDL-C治疗并且LDL-C 仍高于70 mg/dL (1.8mmol/L),或非HDL-C水平高于100mg/dL (2.6mmol/L)在对净获益、安全性和花费进行充分的医患讨论后,加用PCSK 9 inhibitors是合理的。

02


在严重的原发性高胆固醇血症的患者中 LDL-C  ≥190 mg/dL(4.9mmol/L),如果病人已经使用了他汀药物和依折麦布(ezetimibe),但 LDL-C仍然 ≥100 mg/dL (2.6mmol/L),可以考虑加用PCSK 9 inhibitor,但长期的安全性(>3年)不确定且不够经济。

论是2013年还是2018年的指南均提倡医生和患者之间多加沟通(clinician-patient discussion),医生应该让患者了解自身的ASCVD风险和使用降胆固醇药物的目的。而作为医护人员的主要决策工具,ASCVD风险评估模型用于评估患者临床诊断ASCVD的基本风险。应当根据患者的性别、年龄、种族、血脂实验室检查结果、糖尿病史、是否吸烟等信息评估其个人风险。

详细的ASCVD risk calculator 可以参考以下链接

http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk

此外新的指南对coronary artery calcium (CAC) Screening的使用进行了详细说明,该方法可以利用计算机断层扫描检测动脉中的含钙斑块(calcium-containing plaque)。 心脏冠状动脉斑块进行性加重是影响心肌血供的主要原因。通过扫描和检测钙化斑块可以鉴别潜在的冠状动脉疾病。 在2018年的指南中, CAC screening 被推荐为二线的ASCVD风险评估决策工具:

年龄在40岁到75岁的非糖尿病患者,LDL-C ≥70 mg/dL-189mg/dL(1.8mmol/L-4.9mmol/L),但10年ASCVD发病风险 ≥7.5%-19.9%,如果难以决定是否进行他汀治疗,可以考虑进行CAC检查。

2018年AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA血胆固醇管理指南明确了ASCVD高风险人群中需要使用药物治疗时的LDL-C 的阈值,并对如何根据患者个体情况来决定加用何种降胆固醇药物进行了指导(从他汀药物到非他汀降胆固醇药物的选择)。除原有ASCVD风险评估模型外,CAC screening 作为二线ASCVD 风险评估决策工具在新版指南中得到了推荐。

参考文献

1. High Cholesterol Facts. Centers for Disease Control and Prevention. Website: https://www.cdc.gov/cholesterol/facts.htm. Accessed December 22, 2018

2. 2018 ACC/AHA/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/ APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol2018;Nov 10

3. 2013 ACC/AHA Guideline on the Management of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Circulation 2014.

4. Heart Scan. Tests & Procedures. Mayo Clinic. Website https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/heart-scan/about/pac-20384686. Accessed December 22, 2018.

5. 2018 Prevention Guidelines Tool CV Risk Calculator. American Heart Association. Website: http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk. Assess December 22, 2018.

 





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